重症胆管炎（ACST）是外科临床工作中急危重症，如能及时有效地进行处理，选择适当的手术时机及术式，可挽救患者生命，阵低死亡率，根据1983年全国肝胆管专题讨论会确定的标准，作者在1986年元月至1996年12月工作中（包括进修期间），收治符合ACST诊断标准的病例共156例，现将术首准各及手术时机、术式选择分析、讨论如下。

 1．临床资科

   本组共156例，女109例，男47例，年龄最小23岁，最大75岁，平均46岁。156例均有典型的Charcot三联征（右上腹疼痛，寒战高热和梗阻性黄疸）。伴有脓毒性休克105例，占67.3%；伴有神志改变86例，占55.1%；体温高于39⁰C 139例，占89%；白细饱计数＞20 x 10'/L121例，占77.6%。156例中非手术治疗32例，其原因主要有年龄偏大，病情危重，或有严重的合并症不能手术，以及家属不同意手术。保守治疗病例中，死亡12例，病情危重而自动出院11例，9例经治好转而择期手术治愈。124例经积极术前准备后急诊手术，术中均见胆总管增粗，胆管内压力增离，切开时见脓性胆汁喷出或涌出116例，占93.5%。引起胆道梗阻的原因有：胆总管结石105例，占84.6％；胆总管结石并左右肝管结石6例，占4.8%；右肝管结石4例，占3.2%；胰头癌3例，占2.4%；胆道蛔虫2例，占1.6％；左右肝管交叉处狭窄并结石2例，占1.6%；胆道肿瘤1例，占0.8%；先天性胆总管囊肿并结石1例，占0.8%。手术治疗124例中，治愈96例，占77.4%；死亡28例，死亡率为22.6%。死亡原因最多为脓毒性休克，其次为肺、肾、心、肝功能衰竭。

2．讨论

2.1.及时有效的术前准备，是手术成功的关键。ACST患者的基本病理改变是胆道的梗阻及感染，胆管内充满脓性胆汁，胆道内压力升高，胆小管溃破，大量细菌及细菌毒素进入血循环，引起脓毒性休克，其特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张，使大血管内压力损失。容量血管失张使回心血量锐减．血流在毛细血管和静脉中潴留，有效循环血量减少，微循环中有效灌注不足，积极有效地纠正休克，改善重要器官的供血，恢复其功能，才能为手术创造必要的条件。具体措施是尽快开放两条静脉通道，给予大量输液，快速扩容，我们采用10%氯化钠220m1，加生理盐水80ml配成7.5％的高渗盐水，快速滴入，纠正休克，保护肾功能，效果明显。必要时输血和血桨，提高血液胶休渗透压。经扩容后血压回升不明显时，可用多巴胺等血管活性药物。多巴胺用量为 100--200mg加入10%葡萄糖中静滴，使血压回升至正常。尿少或无尿，可用速尿20一40mg静推，以保护肾功能。肾上腺皮质激素可以提高心跳和小动脉括约肌的应激能力，稳定细胞膜．并中和内毒素等作用．对纠正休克有一定帮助，休克严重者用地塞米松20—40mg静推。休克病人由于肾小球滤过下降或停止，体内代谢产物不能排出，病人存在不同程度的代谢性酸中毒和电解质紊乱，因此．应积极纠正代谢性酸中毒及电解质平衡紊乱。ACST的感染主要是肠道杆菌为主，病人胆汁培养以大肠杆菌最多见，其次为变形杆菌、产气杆菌及厌氧杆菌。我们多采用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵联合应用。少数用头孢噻肟钠或环丙沙星代替氨苄青霉素，给药以静推为好。一般通过上述处理，经过4一8小时后可纠正休克，一般情况好转，为手术提供必要的条件。

2.2手术时机的选择：休克纠正后，应早期积极手术，多数资料表明，发病后24小时以内手术，死亡率低．手术治疗比非手术治疗死亡卒低。我们认为，ACST大多数系胆道结石引起，且多有反复发作病史，不经手术．梗阻解除机会小。因此只要“ B”超提示结石大，胆总管内径增粗＞1cm，或疑肿瘤引起者，只要休克基本纠正，应争取早期手术解除梗阻．才是治疗的根本。因为胆道高压不解除，胆汁、细菌及细菌毒素会继续侵入血循环，对机体造成进一步损害。即使经治疗后休克状态暂时改善，主要是纠正代谢紊乱后的暂时反应，应抓住病情改善这一良机．果断手术解除梗阻．绝对不能等待观望，坐失良机。本组1例患者入院时病情危重，表砚为Chercot三联征，血压下降，烦燥不安，经抗休克等对症治疗6小时后病情缓解，血压回升到正常范围，神志清楚，拟急诊手术治疗，但家属犹豫不决，要求保守治疗，约12小时后再次出现上迷症状，伴呼吸困难、急促，心律＞140次／分。经积极处理后稍缓解而急诊行胆总管切开减压、取石、T管引流．术中血压下降，术后休克无法纠正而死亡，此例教训深刻。但有严重的并发症者，应先处理并发症后再考虑手术。本组1例女性患者，30岁，因胆总管结石，自服草药后出现ACST及药物性急性肾功能衰竭，经采取多种药物治疗48小时仍无尿，后经腹膜透析、抗感染及抗休克等综合治疗10余天后，肾功能恢复，感染控制而择期手术，效果满意。

2.3术式选择：传统观念认为ACST的病人手术应迅速、筒单为原则，并要达到有效引流。有胆道狭窄者，应达到狭窄之上引流。本组124例手术，其中胆总管切开减压，取结石、T管引流、胆囊切除89例，占71.8%；胆总管切开减压、取石、T管引流、胆囊造瘘26例，占21％；胆总管切开减压、T管引流9例，占7.2%。本组资料表明，大多数患者经充分术前准各后，基本能耐受较彻底的手术。但少数人ACST病人由于肝功能受损严重，凝血因子合成下降，血小板聚集率下降显著，术中渗血不止，是限制进行彻底手术的重要因索。我们的手术选择是：进腹后快速寻找到胆总管，穿刺证实后，快速切开减压，大多教流出高压脓性胆汁及部分结石，之后若病人情况好，血压平稳，神志清楚，术野不是渗血不止，估计能耐受进一步手术者，争取取出结石，解除梗阻，同时切除病变胆囊，置T管引流。大多数患者可以一次性治愈，免除再次手术的痛苦，同时也减轻了经济负担。但若术中病情危重，血压不稳，术野渗血不止者，应只作简单有效的手术，待病情好转后，再次作彻底手术。