医院管理的核心是医院质量管理，如何从基础质量、环节质量、终末质量等层面的狠抓、硬抓，如何拥有一套整体性的质量思路，以预防为主，以科学管理的思想把对医疗质量、服务质量的管理提升到一个高度，以保证病人能享受到优质、高效、价格合理的医疗服务。本文应该是我上半年在北京医院管理专家万埃成老师的爱医耕耘网下载的，具体是哪家医院的资料，已经不记得了。部分材料显得有些落伍、简单了，不过整体来说，还是有许多值得一读和学习的……

“以患者为关注焦点”、“以患者为中心”
一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者！
 
质量手册
* 医疗质量相关程序文件42个
* 部门管理文件56个
* 常见疾病诊疗规范44个
* 技术操作及大型仪器使用规范61项
 
一、按照ISO9000标准建立质量管理体系
确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标
明确各部门职责、权限
建立医疗质量管理程序文件
建立部门管理文件
制定诊疗操作规范
 
二、确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标
医院宗旨：救死扶伤，患者至上
质量方针：精益求精 诚信为本 中西合璧 发展创新
 
三、质量目标
规模等级——5年内成为集医、教、研为一体的全国一流水平的中医药大学附属医院。
综合水平——综合救治水平达到三级甲等医院水平
医院管理——按国际标准经营的规范化示范中医医院
医疗安全——重大医疗事故发生率0，医院感染率≤8%，褥疮发生率0，无菌手术切口感染率<0.5%医疗质量——入、出院诊断符合率≥90%；三日确诊率≥90%；危重病人抢救成功率≥85%；般病种中医参与治疗率≥70%；甲级病案率≥95%；护理技术操作合格率100%；特护、一级护理合格率≥90%
服务满意——患者满意率≥85%；职工满意率≥90%
医疗效率——平均住院日≤23天

四、明确各部门职责、权限
医疗副院长的职责和权限：
（1）在院长领导下分管医、药、护、技、医保、物价、信息等工作。
（2）督促检查医疗、护理制度、医护常规和技术操作规程的执行情况
（3）深入病房、门诊、急诊和医技科室了解工作情况，解决存在的问题
（4）必要时组织对危重症患者的全院大型会诊、抢救工作。负责突发性事件、抢救任务的组织工作。
（5）经常分析各项诊疗护理指标，采取措施不断提高诊疗、护理质量。
（6）检查转诊、会诊、疫情报告和预防保健工作的执行情况。
（7）组织全院诊疗、护理新技术的开展和推广应用。
（8）组织领导高级干部、知名人士、外宾的医疗保健康复工作。
（9）负责质量管理体系产品实现过程的控制，确保在整个医疗服务过程中实现“一切为了患者”的服务宗旨。
医务处职责

⑴ 在院长、主管副院长的领导下，负责质量管理体系医疗服务实现过程的控制，并确保其持续改进。
⑵ 定期召开处务会，了解所属部门工作情况，制定改进措施，部署下一步工作计划。
⑶ 及时了解医疗动态，深人各科室了解和掌握情况，定期检查各项医疗规章制度的执行情况，发现问题及时采取措施。
⑷ 组织医院内重大抢救和院内、外会诊及跨科室病例讨论。
⑸ 负责医疗纠纷的接待和处理，负责组织严重差错、医疗事故的调查讨论、经济赔偿、法律责任等问题的解决，提出处理意见，并及时向领导汇报。
⑹ 负责各级医师进修、继续教育的审批；制定住院医师“三基”培训计划，定期组织考核。组织安排院内、外学术讲座。
⑺ 负责检查全院医疗、医技人员的业务训练和技术考核情况，协助人事处做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配和聘任工作。
⑻ 负责组织实施临时性院外医疗任务和基层卫生单位的技术指导工作。检查进修生的管理工作。
⑼ 负责督促检查医务处下属部门的管理工作并加以指导。
⑽ 负责临床科室各项新技术、新项目的审批。
⑾ 负责科室之间的协调工作。
⑿ 负责对来我院进修人员进行资格审核。并组织协调有关科室对其进行培训、考核。
⒀ 主动与职能部门相互沟通，搞好协同配合。
⒁ 完成院领导交办的其他任务。
质量管理处职责
⑴ 在院长及医院管理者代表领导下，负责管理质量管理体系的建立、实施和保持；组织编制医院质量手册、程序文件、质量记录及作业指导书，并组织实施。
⑵ 组织内审员培训，按计划组织医院质量体系内审工作，并总结每次内审结果，上报管理者代表及院长，为医院管理评审提供信息。
⑶ 负责医院各级管理文件的修改和报批，并对文件的换版提出意见。
⑷ 负责制定医院的质量计划。
⑸ 监督医院各职能、业务、后勤部门的质量运行状态，并将其结果上报院长及管理者代表。
⑹ 负责医院管理体系运行的考核工作，并将考核结果上报院长。
⑺ 负责组织对全员职工进行质量意识及质量管理体系有关知识的培训。
⑻ 负责医院医疗质量的监控、评价和反馈工作。
⑼ 负责住院病案的回收、建档及保管工作，同时进行疾病的分类、编码、录入及病案质量监控工作。
护理部职责

⑴ 在主管院长领导下负责全院临床护理、护理教学科研的管理工作。拟定全院护理计划并组织实施，定期总结汇报。
⑵ 负责质量管理体系护理服务过程的策划、控制，并保证其持续改进。
⑶ 拟定各级护理人员职责及工作质量标准、医德服务规范，并组织落实考核。
⑷ 定期组织修改护理工作制度和护理技术操作规程，落实分级护理和分级管理。
⑸ 定期参加晨会交接班，指导检查护理岗位责任制及危重患者护理的落实情况。定期检查护理人员的服务态度，各项护理工作完成情况，严防差错事故的发生。并定期进行护理质量评价。
⑹ 按计划组织落实护理人员的业务技术操作训练、进修、实习和技术考核。每年对各级护理人员进行考试和考核（护师以下每年考核一次）。
⑺ 加强各级护理人员的继续教育，积极开展护理继续教育学分制，制定护理管理人员培训计划和梯队建设计划并组织实施。
⑻ 组织领导护理教学、科研工作及护理新技术的推广，推动护理专业的发展。
⑼ 掌握全院护理人员的思想、工作、学习及生活情况，抓好政治思想工作及职业道德教育，协助解决各种困难及实际问题。
⑽ 主持召开护士长例会和全院护士大会，组织院内外参观学习，以促进工作。
⑾ 协助人事部门做好护理人员的任免、晋升、奖惩，负责护理人员院内调配等工作。
⑿ 定期对科护士长、护士长工作进行考核，每季度检查护士长手册一次。
⒀ 开展护理信息管理，收集国内外护理专业发展动态，完善各项护理记录。
⒁ 定期检查各科服务质量，向住院患者发放问卷调查表，并制定相应奖惩制度。
⒂ 定期召开护理部工作会议、护士长会议。
五、建立医疗质量管理程序文件
人力资源管理控制程序；后勤设施管理控制程序；医疗设备及用品管理控制程序；医院感染控制程序；医疗服务过程的策划控制程序；患者要求及评审控制程序；药品采购控制程序；医疗设备及用品采购控制程序；外聘人员管理控制程序；后勤物资采购及委托服务控制程序；门诊诊疗服务控制程序；急诊诊疗服务控制程序；住院诊疗控制程序；护理服务控制程序；功能检查服务控制程序；放射检查服务控制程序；检验检查服务控制程序；麻醉过程控制程序；采供血控制程序；突发事件应急服务控制程序；医疗保险控制程序；病案管理控制程序；辅助服务控制程序；标识控制程序；药品管理控制程序；患者膳食管理控制程序；患者转运控制程序；F顾客财产控制程序；患者死亡处理控制程序；监视和测量装置控制程序；患者满意度测量控制程序；内部审核控制程序；医疗服务质量监督检查控制程序；医疗纠纷防范与处理控制程序；不合格品控制程序；数据分析控制程序；纠正措施控制程序；预防措施控制程序；
六、建立部门管理文件
 
七、确定部门质量目标
医务处：医疗质量月报完成率100%，月报完成时间：每月中旬前完成上月月报；临床科室满意率≥85%；对临床科室检查≥20%/月；医疗纠纷投诉处理率100%，有登记。
护理部：护理医疗纠纷投诉处理率100%，有登记；护理质量检查每月一次，有报表；护理技术操作合格率100%；特护、一级护理合格率≥90%。 

八、人力资源配备
人员设置：医务处4人；护理部4人
人员资质
医务处：博士学位1人、大学本科3人、副主任医师3人、主治医师1人
护理部：大学本科2人、中专2人、副主任护师1人、主管护师3人
人员培训

九、岗位职责明确
医务处   护理部处长职责   主任职责副处长职责     干事职责医疗纠纷办公室主任职责
质控护士长职责干事职责     门诊总护士长职责 

十、健全和完善管理制度
医务处：三级医师查房管理程序；住院医师规范化培训管理程序；住院医师转科控制程序；进修医师管理程序；点名手术管理规定；病案管理规定；医疗纠纷防范与处理控制程序；新技术新项目申请审批控制程序；灾害事故及突发事件医疗救护工作预案；
护理部：护理质量控制管理制度；交接班制度；三查七对制度；护理差错事故防范管理制度；消毒隔离制度；护理继续教育学分授予规定；护理人员违章处罚规定；
 
十一、建立监督检查评价体系
建立医疗质量记录档案，做到格式化、数字化、标准化；
医务处每两周查房一次；
每月检查病案：环节抽查在院病案20%，终末检查100%；
每月医疗工作动态通报；
满意度调查每月一次；
护理工作日有抽查，月有检查，每季度全面护理质量检查；
主管院长行政查房每周一次。
 
十二、实施持续改进措施
应用PDCA方法，通过对可量化的质量管理指标的分析，找出差异，制定纠正措施，不断改进工作。
针对特殊事件，运用鱼骨分析法，找出根本原因，制定相应防范措施，防止类似事件再次发生。
引入竞争激励机制，建立相应奖惩制度
 
十三、制定诊疗操作规范
制定单病种及常见病诊疗规范44个
制定技术操作规范28项
制定护理技术操作规范19项
制定仪器使用操作规范56项
 
十四、ISO9000质量管理体系实施体会
一）ISO9000标准是否适合医疗行业
二）ISO9000标准与医院质量管理
1）优先的标准
重要的过程和/或服务
高容量、高风险，或易出问题的过程
与病人、职员、或机构有特殊关系的过程
揭示严重问题的数据
2）质量管理流程有益于降低发病率和死亡率
3）本原因分析
主要着重于系统和过程。
从特殊原因到一般原因的推广。
反复问“为什么”，以发掘得更深。
确认系统和过程中可发生的变化。
4）原因/效果图
5）“哨兵事件”的根本原因（所有范畴）三）ISO9000标准与医院评审十五、思考题
1、ISO9000质量管理体系的基本内涵是什么？
2、ISO9000质量管理体系对医院产生哪些积极的作用？
3、医院建立ISO9000质量管理体系应注意哪些问题？ 
   
1、ISO9000质量管理体系的基本内涵是什么？
顾客意识、质量管理与持续改进
质量管理八项原则：①以顾客为关注焦点；②领导作用；③全员参与；④过程方法；⑤管理的系统方法；⑥持续改进；⑦基于事实的决策方法；⑧与供方的互利关系。
 
2、ISO9000质量管理体系对医院产生哪些积极的作用？
规范管理；提高医疗质量；增强患者满意度；系统的纠偏功能；
 
3、医院建立ISO9000质量管理体系应注意哪些问题？
注意与医院的实际相结合；领导重视；全员参与；持续改进；